BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Letak sungsang mempunyai prevalensi 2-4% (Mochtar, 1998).
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Angka kematian prenatal dengan persalinan letak sungsang mempunyai prosentase 16,8-38,5% di Indonesia. Penyebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna yang mengakibatkan hipoksia dan perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Bahaya asfiksia juga mengancam bayi yang kelahiran kepalanya lebih dari 8 menit setelahg umbilicus dilahirkan. Pada ibu, persalinan dengan letak sungsang beresiko meningkatkan perdarahan dan trauma jalan lahir (Wiknjosastro, 2005).
Penanganan pada persalinan dengan letak bokong harus dilakukan dengan penuh kehati-hatian dan sesuai dengan protap yang berlaku. Bidan sebagai tenaga kesehatan utama yang menangani persalinan di masyarakat harus dapat melakukan asuhan pada ibu bersalin presentasi bokong dengan metode bracht. Untuk itulah penulis tertarik untuk mengangkat kasus asuhan kebidanan persalinan patologi pada Ny. E dengan presentasi bokong di Rumah Sakit Panti Waluyo, Solo.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan dapat diambil rumusan masalah yaitu “Bagaimana asuhan kebidanan persalinan patologi yang tepat pada Ny.E dengan presentasi bokong di Rumah Sakit Panti Waluyo Solo?”
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk mendapatkan gambaran umum tentang asuhan kebidanan persalinan patologi pada Ny. E dengan presentasi bokong di Rumah Sakit Panti Waluyo Solo.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan asuhan kebidanan persalinan patologi prensentasi bokong dengan pendekatan manajemen Varney.
b. Melakukan pengkajian pada ibu bersalin dengan prensentasi bokong.
c. Melakukan interpretasi data.
d. Menetapkan diagnosa potensial.
e. Melakukan antisipasi segera berdasarkan diagnosa potensial yang ditemukan.
f. Melakukan perencanaan sesuai advise dokter.
g. Melaksanakan asuhan kebidanan persalinan patologi dengan presentasi bokong.
h. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan.
i. Mendokumentasikan asuhan kebidanan yang dilakukan dengan manajemen Varney.
BAB III
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGI
PADA Ny. E DENGAN PRESENTASI BOKONG
DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SOLO
Tanggal pengkajian : 17 Maret 2009
Pukul : 04.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Perkawinan : Pasien menikah satu kali
Lamanya : Tiga tahun
Alamat :Tawangsari RT 3/7, Sobokerto, Ngemplak, Boyolali
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
2. Alasan masuk
Seorang ibu G1P0A0 datang ke RS Panti Waluyo tanggal 17 Maret 2009 jam 04.00 WIB merasa kenceng-kenceng teratur sejak pukul 19.00 WIB tanggal 16 Maret 2009 dan berkeinginan untuk mengejan.
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi sejak : 17 Maret 2009 pukul 19.00 WIB
Frekuensi : 2x/10 menit
Intensitas : lemah
Lama : 20-25 detik
Lokasi nyeri : dari pinggang menjalar ke perut bagian depan
b. Pengeluaran pervaginam
Lendir darah : tidak ada
Darah : tidak ada
Air ketuban : tidak ada
Mekonium : tidak ada
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 13 Juni 2008
HPL : 20 Maret 2009
ANC : DI BIDAN
Frekuensi : 10x
ANC terakhir : 17 Maret 2009
Imunisasi TT : lengkap
Keluhan : TM 1 : mual, muntah dan pusing
TM 2 : tidak ada
TM 3 : pegal-pegal
5. Riwayat persalinan yang lalu
No. Hamil ke Usia Keha-milan Jenis persalinan Komplikasi Penolong Berat badan bayi Jenis kelamin keadaan
1. Hamil ini
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Pasien juga mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti AIDS dan Hepatitis B.
7. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, jantung maupun penyakit menular lainnya.
8. Riwayat keturunan kembar
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.
9. Keadaan sebelum masuk kamar bersalin
Gerakan janin : ada, aktif
Pertama kali dirasakan pada UK : 20 minggu
Pergerakan dalam 24 jam : 20 kali
Makan terakhir : 16 maret 2009 jam 20.00 WIB
Jenis : nasi, lauk, sayur
Minum terakhir : 17 Maret 2009 jam 03.30 WIB
Jenis : air putih
BAB terakhir : 16 Maret 2009 jam 08.00 WIB
BAK terakhir : 17 Maret 2009 jam 03.35 WIB
Tidur : siang 2 jam, malam 7 jam
Keluhan lain : nyeri pinggang
10. Keadaan psikososial
Penampilan : rapi
Bicara : cepat
Orang terdekat : suami
Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung kelahiran putra pertama ini
Hubungan dengan orang lain : baik
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat badan sekarang : 75 kg
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
Lingkar lengan atas : 27 cm
b. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 39,6 C
c. Muka : agak pucat, cloasma gravidarum (-)
Oedema : tidak ada
Conjungtiva : merah agak muda
Sklera : putih
d. Leher
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Vena jugularis : tidak meningkat
e. Dada
Mammae : tumor : tidak ada
Striae : tidak ada
Puting susu : menonjol, bersih, colostrums (-), hiperpigmentasi (+)
f. Abdoment
Bentuk : membuncit, membujur, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Bekas luka : tidak ada
Lingkar perut : 88 cm
Palpasi : Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, fundus teraba bulat dan keras serta melenting; kepala.
Leopold II : bagian kanan teraba seperti keras dan datar seperti papan ; puka
Leopold III : bagian terbawah teraba lunak dan tidak melenting ; bokong
Leopold IV : bagian bawah masuk panggul 2/5 bagian
Kontraksi : 4x/10 menit, intensitas kuat, durasi 60-70 detik
DJJ : 144x/menit, teratur
TFU Mac Donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram
g. Pinggang : nyeri
h. Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Varises tungkai : tidak ada
Reflek patella kaki : ada (++)
i. Genetalia eksterna
Vulva vagina
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Perineum : tidak ada bekas jahitan
j. Panggul luar : tidak dilakukan pengukuran
k. Pemeriksaan dalam jam 04.00 WIB
Vulva/uretra : tidak ada kelainan
Dinding vagina : licin
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Selaput ketuban : utuh
Bagian terendah : bokong
Penurunan : 2/5 bagian
Stld : positif
Air ketuban : negatif
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 8 g/dl
CT : 3 detik
BT : 5 detik
Golongan darah : A
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu umur 20 tahun, G1P0A0 hamil 39+5 minggu, janin tunggal hidup, intrauteri, presbo, puka, bokong sudah masuk panggul, inpartu kala II awal.
Dasar :
Data S : ibu mengatakan usianya 32 tahun
Ibu mengatakan ini hamil pertama dan belum pernah keguguran
HPHT : 13 Maret 2008
HPL : 20 Maret 2009
UK : 39+5 minggu
Data O : DJJ 144x/menit, teratur
Palpasi Leopold I-IV
Hasil pemeriksaan dalam pukul 04.00 WIB
2. Masalah
Nyeri
Dasar : Ibu mengatakan nyeri saat kontraksi
3. Kebutuhan
a. Informasi tentang kemajuan persalinan
b. Penerimaan sikap dan tingkah laku
c. Relaksasi saat ada his
d. Dukungan moril
e. Nutrisi adekuat
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Belum ditemukan
IV. ANTISIPASI
Belum diperlukan
V. PERENCANAAN
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.00 WIB
1. Beri informasi tentang proses persalinan dan kemajuan persalinan
2. Beri dukungan moril
3. Siapkan sampel darah dan beri tahu keluarga untuk menyiapkan darah dengan memberi blanko permintaan darah.
4. Observasi his dan DJJ tiap 5 menit
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi dan nafas panjang saat ada kontraksi
6. Siapkan partus set, obat dan alat-alat yang digunakan dalam persalinan
7. Bimbing ibu meneran saat pembukaan lengkap dan ada kontraksi
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.03 WIB
1. Memberi informasi tentang proses persalinan dan kemajuan persalinan
2. Memberi dukungan moril
3. Menyiapkan sampel darah dan beri tahu keluarga untuk menyiapkan darah dengan memberi blanko permintaan darah.
4. Mengobservasi his dan DJJ tiap 5 menit
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan nafas panjang saat ada kontraksi
6. Menyiapkan partus set, obat dan alat-alat yang digunakan dalam persalinan
7. Membimbing ibu meneran saat pembukaan lengkap dan ada kontraksi
VII. EVALUASI
1. Tanggal 17 Maret 2009
2. Ibu dan keluarga mengerti tentang proses persalinan dan bersedia persalinan per vaginam
3. Ibu merasa lebih tenang
4. Darah telah tersedia dari PMI sebanyak 2 colf packed red cells
5. (04.00) : DJJ 144x/menit
His 4x/10 menit, intensitas kuat, durasi 60-70”
PD : V/U tidak ada kelainan, dinding vagina licin, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di hodge III-IV, turun 2/5 bagian, stld (+), AK (+), KK (-)
(04.12) : bayi lahir bracht, laki-laki hidup, cacat (-), caput (-), anus (+)
A/S = 5/6/7
Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan 48 cm
CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.00 WIB
S : Ibu merasa ingin terus mengejan dan sudah tidak dapat ditahan lagi, kenceng-kenceng semakin sering dan kuat
Ibu merasa seperti ingin BAB
Ibu mengeluh sakit pinggang
O : Perineum dan vulva menonjol, anus membuka
His 4x/10 menit, kuat, durasi 60-70 detik
DJJ 144x/menit, teratur
PD : v/u tidak ada kelainan, dinding vagina licin, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di hodge III-IV, stld (+), AK (+), kulit ketuban (-)
A : Seorang ibu G1P0A0 umur 20 tahun dalam persalinan kala II
P : 1. Cek kelengkapan alat
2. Atur posisi ibu
3. Beri tahu ibu jika ada his bisa mengejan
4. Pimpin persalinan dengan bracht (manual aid)
I : Jam 04.13 WIB
1. Mengecek kelengkapan alat
2. Mengatur posisi ibu
3. Memberi tahu ibu jika ada his bisa mengejan
4. Memimpin persalinan dengan bracht (manual aid)
E : 1. Alat telah lengkap dan disiapkan
2. Ibu dalam posisi setengah duduk
3. Jam 04.12 WIB
Bayi lahir, laki-laki, hidup dengan perasat bracht, klasik dan mariceau
BB/PB : 3000g/48 cm
A/S : 5/6/7
Anus (+), caput (-), cacat (-)
CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.30 WIB
S : Ibu merasa mules
O : Bayi lahir spontan, laki-laki, hidup, tidak menangis, ekstremitas biru
BB/PB : 3000 g/ 48 cm
A/S : 5/6/7
Anus (+), caput (-), cacat (-)
TFU setinggi pusat
Bentuk uterus globuler
Kontraksi uterus keras
Tali pusat memanjang
Keluar semburan darah
Perasat Kustner (+)
A : Seorang ibu P1A0 usia 20 tahun dalam persalinan kala III
P : 1. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya janin kedua
2. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin
3. Suntikkan oksitosin 10 IU/IM setelah di pastikan tidak ada janin kedua
4. Potong tali pusat dan klem
5. Lakukan PTT
6. Masase fundus uteri
7. Periksa adanya laserasi
8. Ajari ibu masase perut dan menilai kontraksi
I : Jam 04.31 WIB
1. Melakukan palpasi untuk mengetahui adanya janin kedua
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU/IM setelah dipastikan tidak ada janin kedua
4. Memotong tali pusat dan klem
5. Melakukan PTT
6. Memasase fundus uteri
7. Memeriksa adanya laserasi
8. Mengajari ibu masase perut dan menilai kontraksi
E : Jam 04.32 WIB
1. Tidak teraba janin kedua saat palpasi
2. Ibu telah disuntik oksitosin
Jam 04.35 WIB
Plasenta lahir spontan, lengkap, bentuk cakram, ukuran 20x20x2 cm, panjang tali pusat 50 cm, perdarahan 500 cc.
CATATAN PERKEMBANGAN III
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.35 WIB
S : Ibu merasa mules
O : KU baik
Kesadaran : cm
TD : 100/60 mmHg
Nadi 88x/menit
Respirasi 26 x/menit
Suhu 36,5C
TFU setinggi pusat
Plasenta lahir lengkap
Kontraksi uterus baik
Ruptur perineum derajat II
Penjahitan luka episiotomi
A : Seorang ibu P1A0 usia 20 tahun dalam persalinan kala IV
P : 1. Bersihkan dan rapikan ibu
2. Lakukan bounding attachment
3. Anjurkan pasien untuk istirahat
4. Observasi perdarahan, kontraksi uterus dan TTV
5. Beri terapi sesuai advise dokter
Infuse RL+injeksi dexametason
PRC 2 kantong masuk jam 07.30 WIB
Longcef 2x1 tablet
Hemobion 2x1 tablet
Vitamin C 2x1 tablet
Tricodazol 3x1 tablet
Herbalacta 3x1 tablet
Grafik 3x1 tablet
I : Jam 04.36 WIB
1. Membersihkan dan merapikan ibu
2. Melakukan bounding attachment
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat
4. Mengobservasi perdarahan, kontraksi uterus dan TTV
5. Memberi terapi sesuai advise dokter
E : Jam 04.37 WIB
1. Ibu sudah dalam keadaan rapi dan bersih
2. Bounding dan attachment tidak terlaksana
3. Pasien bersedia untuk istirahat
4. Terapi telah diberikan
5. Lembar observasi
No. Waktu Tensi Nadi RR Suhu KK KU TFU PPV
1 05.00 110/70 84 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
2 05.15 110/70 84 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
3 05.30 110/70 82 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
4 05.45 110/70 82 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
5 06.15 110/70 84 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
6 06.45 110/70 84 22 36,7 kosong baik 2 jari bawah pusat 10 cc
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Letak sungsang mempunyai prevalensi 2-4% (Mochtar, 1998).
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Angka kematian prenatal dengan persalinan letak sungsang mempunyai prosentase 16,8-38,5% di Indonesia. Penyebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna yang mengakibatkan hipoksia dan perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Bahaya asfiksia juga mengancam bayi yang kelahiran kepalanya lebih dari 8 menit setelahg umbilicus dilahirkan. Pada ibu, persalinan dengan letak sungsang beresiko meningkatkan perdarahan dan trauma jalan lahir (Wiknjosastro, 2005).
Penanganan pada persalinan dengan letak bokong harus dilakukan dengan penuh kehati-hatian dan sesuai dengan protap yang berlaku. Bidan sebagai tenaga kesehatan utama yang menangani persalinan di masyarakat harus dapat melakukan asuhan pada ibu bersalin presentasi bokong dengan metode bracht. Untuk itulah penulis tertarik untuk mengangkat kasus asuhan kebidanan persalinan patologi pada Ny. E dengan presentasi bokong di Rumah Sakit Panti Waluyo, Solo.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan dapat diambil rumusan masalah yaitu “Bagaimana asuhan kebidanan persalinan patologi yang tepat pada Ny.E dengan presentasi bokong di Rumah Sakit Panti Waluyo Solo?”
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk mendapatkan gambaran umum tentang asuhan kebidanan persalinan patologi pada Ny. E dengan presentasi bokong di Rumah Sakit Panti Waluyo Solo.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan asuhan kebidanan persalinan patologi prensentasi bokong dengan pendekatan manajemen Varney.
b. Melakukan pengkajian pada ibu bersalin dengan prensentasi bokong.
c. Melakukan interpretasi data.
d. Menetapkan diagnosa potensial.
e. Melakukan antisipasi segera berdasarkan diagnosa potensial yang ditemukan.
f. Melakukan perencanaan sesuai advise dokter.
g. Melaksanakan asuhan kebidanan persalinan patologi dengan presentasi bokong.
h. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan.
i. Mendokumentasikan asuhan kebidanan yang dilakukan dengan manajemen Varney.
BAB III
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGI
PADA Ny. E DENGAN PRESENTASI BOKONG
DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SOLO
Tanggal pengkajian : 17 Maret 2009
Pukul : 04.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Perkawinan : Pasien menikah satu kali
Lamanya : Tiga tahun
Alamat :Tawangsari RT 3/7, Sobokerto, Ngemplak, Boyolali
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
2. Alasan masuk
Seorang ibu G1P0A0 datang ke RS Panti Waluyo tanggal 17 Maret 2009 jam 04.00 WIB merasa kenceng-kenceng teratur sejak pukul 19.00 WIB tanggal 16 Maret 2009 dan berkeinginan untuk mengejan.
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi sejak : 17 Maret 2009 pukul 19.00 WIB
Frekuensi : 2x/10 menit
Intensitas : lemah
Lama : 20-25 detik
Lokasi nyeri : dari pinggang menjalar ke perut bagian depan
b. Pengeluaran pervaginam
Lendir darah : tidak ada
Darah : tidak ada
Air ketuban : tidak ada
Mekonium : tidak ada
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 13 Juni 2008
HPL : 20 Maret 2009
ANC : DI BIDAN
Frekuensi : 10x
ANC terakhir : 17 Maret 2009
Imunisasi TT : lengkap
Keluhan : TM 1 : mual, muntah dan pusing
TM 2 : tidak ada
TM 3 : pegal-pegal
5. Riwayat persalinan yang lalu
No. Hamil ke Usia Keha-milan Jenis persalinan Komplikasi Penolong Berat badan bayi Jenis kelamin keadaan
1. Hamil ini
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Pasien juga mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti AIDS dan Hepatitis B.
7. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, jantung maupun penyakit menular lainnya.
8. Riwayat keturunan kembar
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.
9. Keadaan sebelum masuk kamar bersalin
Gerakan janin : ada, aktif
Pertama kali dirasakan pada UK : 20 minggu
Pergerakan dalam 24 jam : 20 kali
Makan terakhir : 16 maret 2009 jam 20.00 WIB
Jenis : nasi, lauk, sayur
Minum terakhir : 17 Maret 2009 jam 03.30 WIB
Jenis : air putih
BAB terakhir : 16 Maret 2009 jam 08.00 WIB
BAK terakhir : 17 Maret 2009 jam 03.35 WIB
Tidur : siang 2 jam, malam 7 jam
Keluhan lain : nyeri pinggang
10. Keadaan psikososial
Penampilan : rapi
Bicara : cepat
Orang terdekat : suami
Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung kelahiran putra pertama ini
Hubungan dengan orang lain : baik
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat badan sekarang : 75 kg
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
Lingkar lengan atas : 27 cm
b. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 39,6 C
c. Muka : agak pucat, cloasma gravidarum (-)
Oedema : tidak ada
Conjungtiva : merah agak muda
Sklera : putih
d. Leher
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Vena jugularis : tidak meningkat
e. Dada
Mammae : tumor : tidak ada
Striae : tidak ada
Puting susu : menonjol, bersih, colostrums (-), hiperpigmentasi (+)
f. Abdoment
Bentuk : membuncit, membujur, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Bekas luka : tidak ada
Lingkar perut : 88 cm
Palpasi : Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, fundus teraba bulat dan keras serta melenting; kepala.
Leopold II : bagian kanan teraba seperti keras dan datar seperti papan ; puka
Leopold III : bagian terbawah teraba lunak dan tidak melenting ; bokong
Leopold IV : bagian bawah masuk panggul 2/5 bagian
Kontraksi : 4x/10 menit, intensitas kuat, durasi 60-70 detik
DJJ : 144x/menit, teratur
TFU Mac Donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram
g. Pinggang : nyeri
h. Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Varises tungkai : tidak ada
Reflek patella kaki : ada (++)
i. Genetalia eksterna
Vulva vagina
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Perineum : tidak ada bekas jahitan
j. Panggul luar : tidak dilakukan pengukuran
k. Pemeriksaan dalam jam 04.00 WIB
Vulva/uretra : tidak ada kelainan
Dinding vagina : licin
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Selaput ketuban : utuh
Bagian terendah : bokong
Penurunan : 2/5 bagian
Stld : positif
Air ketuban : negatif
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 8 g/dl
CT : 3 detik
BT : 5 detik
Golongan darah : A
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu umur 20 tahun, G1P0A0 hamil 39+5 minggu, janin tunggal hidup, intrauteri, presbo, puka, bokong sudah masuk panggul, inpartu kala II awal.
Dasar :
Data S : ibu mengatakan usianya 32 tahun
Ibu mengatakan ini hamil pertama dan belum pernah keguguran
HPHT : 13 Maret 2008
HPL : 20 Maret 2009
UK : 39+5 minggu
Data O : DJJ 144x/menit, teratur
Palpasi Leopold I-IV
Hasil pemeriksaan dalam pukul 04.00 WIB
2. Masalah
Nyeri
Dasar : Ibu mengatakan nyeri saat kontraksi
3. Kebutuhan
a. Informasi tentang kemajuan persalinan
b. Penerimaan sikap dan tingkah laku
c. Relaksasi saat ada his
d. Dukungan moril
e. Nutrisi adekuat
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Belum ditemukan
IV. ANTISIPASI
Belum diperlukan
V. PERENCANAAN
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.00 WIB
1. Beri informasi tentang proses persalinan dan kemajuan persalinan
2. Beri dukungan moril
3. Siapkan sampel darah dan beri tahu keluarga untuk menyiapkan darah dengan memberi blanko permintaan darah.
4. Observasi his dan DJJ tiap 5 menit
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi dan nafas panjang saat ada kontraksi
6. Siapkan partus set, obat dan alat-alat yang digunakan dalam persalinan
7. Bimbing ibu meneran saat pembukaan lengkap dan ada kontraksi
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.03 WIB
1. Memberi informasi tentang proses persalinan dan kemajuan persalinan
2. Memberi dukungan moril
3. Menyiapkan sampel darah dan beri tahu keluarga untuk menyiapkan darah dengan memberi blanko permintaan darah.
4. Mengobservasi his dan DJJ tiap 5 menit
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan nafas panjang saat ada kontraksi
6. Menyiapkan partus set, obat dan alat-alat yang digunakan dalam persalinan
7. Membimbing ibu meneran saat pembukaan lengkap dan ada kontraksi
VII. EVALUASI
1. Tanggal 17 Maret 2009
2. Ibu dan keluarga mengerti tentang proses persalinan dan bersedia persalinan per vaginam
3. Ibu merasa lebih tenang
4. Darah telah tersedia dari PMI sebanyak 2 colf packed red cells
5. (04.00) : DJJ 144x/menit
His 4x/10 menit, intensitas kuat, durasi 60-70”
PD : V/U tidak ada kelainan, dinding vagina licin, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di hodge III-IV, turun 2/5 bagian, stld (+), AK (+), KK (-)
(04.12) : bayi lahir bracht, laki-laki hidup, cacat (-), caput (-), anus (+)
A/S = 5/6/7
Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan 48 cm
CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.00 WIB
S : Ibu merasa ingin terus mengejan dan sudah tidak dapat ditahan lagi, kenceng-kenceng semakin sering dan kuat
Ibu merasa seperti ingin BAB
Ibu mengeluh sakit pinggang
O : Perineum dan vulva menonjol, anus membuka
His 4x/10 menit, kuat, durasi 60-70 detik
DJJ 144x/menit, teratur
PD : v/u tidak ada kelainan, dinding vagina licin, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di hodge III-IV, stld (+), AK (+), kulit ketuban (-)
A : Seorang ibu G1P0A0 umur 20 tahun dalam persalinan kala II
P : 1. Cek kelengkapan alat
2. Atur posisi ibu
3. Beri tahu ibu jika ada his bisa mengejan
4. Pimpin persalinan dengan bracht (manual aid)
I : Jam 04.13 WIB
1. Mengecek kelengkapan alat
2. Mengatur posisi ibu
3. Memberi tahu ibu jika ada his bisa mengejan
4. Memimpin persalinan dengan bracht (manual aid)
E : 1. Alat telah lengkap dan disiapkan
2. Ibu dalam posisi setengah duduk
3. Jam 04.12 WIB
Bayi lahir, laki-laki, hidup dengan perasat bracht, klasik dan mariceau
BB/PB : 3000g/48 cm
A/S : 5/6/7
Anus (+), caput (-), cacat (-)
CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.30 WIB
S : Ibu merasa mules
O : Bayi lahir spontan, laki-laki, hidup, tidak menangis, ekstremitas biru
BB/PB : 3000 g/ 48 cm
A/S : 5/6/7
Anus (+), caput (-), cacat (-)
TFU setinggi pusat
Bentuk uterus globuler
Kontraksi uterus keras
Tali pusat memanjang
Keluar semburan darah
Perasat Kustner (+)
A : Seorang ibu P1A0 usia 20 tahun dalam persalinan kala III
P : 1. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya janin kedua
2. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin
3. Suntikkan oksitosin 10 IU/IM setelah di pastikan tidak ada janin kedua
4. Potong tali pusat dan klem
5. Lakukan PTT
6. Masase fundus uteri
7. Periksa adanya laserasi
8. Ajari ibu masase perut dan menilai kontraksi
I : Jam 04.31 WIB
1. Melakukan palpasi untuk mengetahui adanya janin kedua
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU/IM setelah dipastikan tidak ada janin kedua
4. Memotong tali pusat dan klem
5. Melakukan PTT
6. Memasase fundus uteri
7. Memeriksa adanya laserasi
8. Mengajari ibu masase perut dan menilai kontraksi
E : Jam 04.32 WIB
1. Tidak teraba janin kedua saat palpasi
2. Ibu telah disuntik oksitosin
Jam 04.35 WIB
Plasenta lahir spontan, lengkap, bentuk cakram, ukuran 20x20x2 cm, panjang tali pusat 50 cm, perdarahan 500 cc.
CATATAN PERKEMBANGAN III
Tanggal 17 Maret 2009 jam 04.35 WIB
S : Ibu merasa mules
O : KU baik
Kesadaran : cm
TD : 100/60 mmHg
Nadi 88x/menit
Respirasi 26 x/menit
Suhu 36,5C
TFU setinggi pusat
Plasenta lahir lengkap
Kontraksi uterus baik
Ruptur perineum derajat II
Penjahitan luka episiotomi
A : Seorang ibu P1A0 usia 20 tahun dalam persalinan kala IV
P : 1. Bersihkan dan rapikan ibu
2. Lakukan bounding attachment
3. Anjurkan pasien untuk istirahat
4. Observasi perdarahan, kontraksi uterus dan TTV
5. Beri terapi sesuai advise dokter
Infuse RL+injeksi dexametason
PRC 2 kantong masuk jam 07.30 WIB
Longcef 2x1 tablet
Hemobion 2x1 tablet
Vitamin C 2x1 tablet
Tricodazol 3x1 tablet
Herbalacta 3x1 tablet
Grafik 3x1 tablet
I : Jam 04.36 WIB
1. Membersihkan dan merapikan ibu
2. Melakukan bounding attachment
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat
4. Mengobservasi perdarahan, kontraksi uterus dan TTV
5. Memberi terapi sesuai advise dokter
E : Jam 04.37 WIB
1. Ibu sudah dalam keadaan rapi dan bersih
2. Bounding dan attachment tidak terlaksana
3. Pasien bersedia untuk istirahat
4. Terapi telah diberikan
5. Lembar observasi
No. Waktu Tensi Nadi RR Suhu KK KU TFU PPV
1 05.00 110/70 84 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
2 05.15 110/70 84 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
3 05.30 110/70 82 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
4 05.45 110/70 82 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
5 06.15 110/70 84 22 36,7 Kosong Baik 2 jari bawah pusat 10 cc
6 06.45 110/70 84 22 36,7 kosong baik 2 jari bawah pusat 10 cc
0 komentar:
Posting Komentar